ARTIGO DE OPINIÃO: (i)literacia em saúde: comportamento sexual na infância e adolescência

A sexualidade, e especificamente a intimidade e os relacionamentos afetivos, têm extrema relevância durante todo o processo de desenvolvimento humano, sendo importante considerar a sexualidade em todas as suas formas e manifestações desde as fases mais precoces.

Os comportamentos sexuais irão surgir naturalmente no decorrer da infância e adolescência para a maioria dos indivíduos, podendo ser considerados normativos ou pelo contrário não normativos, vulgo considerados normais e não normais, os últimos no sentido de serem disruptivos ou intrusivos para o próprio ou para outros indivíduos. Tendo em conta o valor preditivo dos comportamentos sexuais não normativos nas crianças com o seu eventual abuso ou violência sexual prévios, bem como da sua relação com uma maior probabilidade de estes próprios jovens desenvolverem comportamentos sexuais violentos em idade adulta, aconselha-se uma especial atenção ao desenvolvimento sexual das mesmas.

Qual é a relevância deste tema?

Os estudos científicos revelam existir desinformação tanto dos pais, como dos profissionais de saúde e também dos professores em relação à sexualidade e aos comportamentos sexuais na infância e adolescência dos seus filhos, doentes e alunos respetivamente. Esta desinformação leva muitas vezes a que alguns padrões de comportamentos sexuais sejam considerados, de forma errada, como doença ou sejam desvalorizados, tendo isto impacto na vida presente e futura destas crianças e adolescentes[1]^,[2],[3].

Além disso, no âmbito da compreensão da violência sexual, vários estudos científicos conseguem relacionar o facto de crianças e jovens terem sido vítimas de abuso sexual com o aumento de comportamentos sexuais persistentes e inadequados[4]^{,[5],[6],[7],[8]}, e que muitos dos agressores sexuais em idade adulta iniciaram os comportamentos sexualmente violentos e agressivos ainda durante a adolescência[9].

O que são comportamentos sexuais normativos e não normativos para cada faixa etária?

O desenvolvimento dos comportamentos sexuais está intimamente relacionado com o contexto familiar e social, sendo que a família e os grupos de pares assumem neste âmbito um papel extremamente relevante, nomeadamente no que respeita à intimidade e os afetos. Neste contexto, salienta-se que a cultura atua como influência relevante na compreensão do que são ou não comportamentos normativos, estando esta avaliação dependente de contextos sociais e familiares, cuja maior permissividade ou restrição vão condicionar a avaliação dos comportamentos sexuais².

O que é expectável que aconteça no decorrer do desenvolvimento sexual?

Para uma correta avaliação e abordagem de comportamentos sexuais importa compreender os principais aspetos do desenvolvimento sexual normativo em jovens, uma vez que, desta forma, mais facilmente se identificam os comportamentos sexuais não normativos[10].

O desenvolvimento é lógico e progressivo, sendo que uma fase deve ser ultrapassada para que uma nova seja atingida. Assim, assumindo tratar-se de um processo, parece ser relevante analisar os comportamentos sexuais nas diversas fases iniciais do desenvolvimento – individualmente e num todo – com compreensão da sua repercussão na vida adulta e no desenvolvimento dos comportamentos sexualmente violentos. Ainda antes da adolescência, nomeadamente na infância e na pré-adolescência, a sexualidade está manifestamente presente e os comportamentos sexuais começam a surgir nestes jovens no contexto do seu dia-a-dia^{2, 3,10}.

Na infância: Especificamente nas crianças em idade pré-escolar, comumente se apura em ambos os sexos a existência de estimulação genital, tentativas de estar em contacto próximo com outros indivíduos, bem como de olhar para estes quando estão despidos¹⁰. O que se espera no caso das crianças, com base na evidência disponibilizada e ressalvando a influência sociocultural vigente, é que até por volta dos 4 anos é que estas aprendam a inibir a agressão física, sendo que aquelas que não o fazem até então terão mais dificuldade em fazê-lo posteriormente. Além disso, espera-se que a partir dos 5 anos as crianças deixem de tocar nos genitais em público, passando a priorizar de forma progressiva a sua realização em privacidade¹⁰. Diferentemente, outro tipo de práticas, nomeadamente simulação de atos ou sons de cariz sexual ou estimulação sexual com objetos, são raras e podem ser indicativas de que a criança foi exposta a comportamentos sexuais de adultos ou que foi vítima de abuso sexual³ – neste caso, os comportamentos já não se encontram dentro da normalidade e devem ser cuidadosamente abordadas pelos cuidadores e profissionais de saúde.

Na pré-adolescência: Nesta fase os comportamentos masturbatórios começam a ser explorados, há o aumento da curiosidade pela nudez e aumenta o questionamento aos pais sobre sexualidade e relações sexuais¹⁰. No entanto, há uma maior descrição em relação à demonstração de comportamentos sexuais, com respeito pelas normas socioculturais vigentes. Pode, também, considerar-se não normativo a existência de uma preocupação constante em relação à temática do sexo, relações sexualizadas com várias pessoas. Além disso, e muito importante, deve ser um sinal de alerta quando os jovens relacionam comportamentos sexuais com agressividade. Segundo o investigador John Bancroft¹⁰ o que acontece nestes casos é que o sexo é usado como gratificação no contexto de estados emocionais negativos, podendo nestes indivíduos associar-se ao desenvolvimento de agressividade sexual[11].

Na adolescência: Sabe-se que esta é uma fase extremamente desafiante e complexa em diferentes aspetos, nomeadamente no que compreende as alterações físicas, a identidade de género, a orientação sexual, os relacionamentos amorosos, as relações com amigos e família, entre outros[12]. Trata-se de uma fase de reorganização da personalidade, que acarreta mudanças, adaptações e procura de resposta às necessidades únicas individuais – é a descoberta de si e do outro. Neste processo, a família, a escola e os pares são os grandes intervenientes na construção da personalidade dos jovens, na revisão dos padrões sexuais com consequente impacto na aquisição de uma imagem sexualizada de si, e no estabelecimento de normas de interação¹². Nesta fase do desenvolvimento há mais frequentemente contactos sexuais com outras pessoas, apesar de estes contactos variarem de forma individual no que respeita, por exemplo, à sua frequência³. Na adolescência, o sexo é muitas vezes usado como forma de afirmação individual perante a família e os pares, sendo por isso essencial desmistificar as questões da sexualidade junto dos jovens e das suas famílias¹⁰.

Em qualquer uma das fases anteriormente descritas, importa perceber junto do cuidador da criança ou jovem sobre quando foi que notou esse comportamento, se houve fatores causadores de stress recentes a nível familiar, se o comportamento sexual é solitário ou se envolve outras pessoas, frequência com que ocorre e se essa frequência tem alterado, onde ocorre, se é uma atividade disruptiva, intrusiva, coerciva ou forçada, se a criança se manifesta mais ansiosa ou amedrontada durante o comportamento sexual, se há algum problema emocional ou de comportamento que tenha sido previamente diagnosticado na criança ou jovem, se existe violência em casa, se a criança tem acesso a material e conteúdo sexual e por fim, perceber se já foi discutida com a criança a possibilidade de abuso sexual⁶. De uma forma geral, devem-nos preocupar comportamentos sexuais que causem sofrimento emocional, ansiedade e dor física à criança ou jovem, penetração repetida da vagina ou ânus com objetos ou dedos, comportamentos sexuais persistentes cuja distração ou interrupção deixam a criança zangada, comportamentos associados a agressão, se forem frequentes e fizerem parte da sua rotina, se envolver coerção de outras crianças ou jovens, imitação explicita de relações sexuais, entre outros⁶.

Identificado um comportamento sexual não normativo, a quem podemos recorrer enquanto pais, cuidadores e educadores?

O papel do Médico de Família é determinante na identificação e classificação de comportamentos sexuais nestas faixas etárias, pois é este profissional de saúde quem acompanha os indivíduos desde o seu nascimento, conhece o seu contexto e tem uma relação de proximidade que lhe permite aceder mais facilmente a conteúdos da sexualidade dos seus utentes, sem, no entanto, invadir a sua privacidade. Além disso, no caso de comportamentos sexuais que sejam considerados apropriados para a idade em questão e que sejam transitórios, é o Médico de Família quem deve aconselhar os pais ou cuidadores, tranquilizando-os para a normatividade do desenvolvimento sexual. Ao mesmo tempo, é este quem acompanha e monitoriza a evolução destes comportamentos, com eventual necessidade de referenciação para Médicos Pedopsiquiatras. O facto de conhecerem o contexto em que estas crianças e adolescentes vivem, permite ao Médico de Família melhor classificar os comportamentos sexuais em apropriados ou não para a faixa etária. Isto porque, como foi previamente mencionado, estudos científicos mostram uma associação entre inconsistência parental, violência, abusos sexuais ou negligência e o desenvolvimento de comportamentos sexuais desapropriados, requerendo neste caso uma referenciação e intervenção tão cedo quanto possível.

A sexualidade é algo natural e inato ao ser humano que permite a reprodução da espécie humana e a sustentabilidade desta no mundo em que vivemos. Uma aprendizagem saudável que respeite os seres humanos e seus direitos é fundamental para o bem estar biopsicossocial e a prosperidade de cada um no presente e no futuro em qualquer momento da sua vida. Os profissionais de saúde, bem como os pais e educadores, têm um papel fundamental para o desenvolvimento saudável e próspero das crianças e adolescentes, onde uma atuação respeitosa e digna se espera em prol do desenvolvimento humano e comportamentos sexuais infantis e juvenis positivos.

[1] Manual Crianças e Jovens Vítimas de Violência: compreender, intervir e previnir | APAV

[2] Preadolescents and adolescents: evaluating normative and nonnormative sexual behaviors and development | The Handbook of Clinical Intervention with Young People who Sexually, Psychology Press

[3] Placing sexual behavior problems in context: what is “normal” sexual behavior among juveniles? | Juvenile Sex Offenders: A Guide to Evaluation and Treatment for Mental Health Professionals, Oxford University Press

[4] Children with Sexual Behavior Problems: Clinical Characteristics and Relationship to Child Maltreatment | Child Psychiatry and Human Development Journal

[5] A Comparison of Self-Reported Emotional and Trauma-Related Concerns Among Sexually Abused Children With and Without Sexual Behavior Problems | Child Maltreatment Journal

[6] Sexual Behaviors in Children: Evaluation and Management | AAFP

[7] Abuso sexual em crianças – Fortalecendo pais e professores para proteger crianças contra abusos sexuais e pedofilia | Livro de Christiane Sanderson

[8] Sexual Behavior Problems Among Sexually Abused Children: Associations With Co-Occurring Symptoms | Child Maltreatment Journal

[9] Cross-sectional predictors of sexual assault perpetration in a community sample of single African American and Caucasian men | Aggressive Behavior Journal

[10] Normal Sexual Development | The Juvenile Sex Offender Book, Guilford Press

[11] What Is So Special About Male Adolescent Sexual Offending? A Review and Test of Explanations Through Meta-Analysis | Psychological Bulletin

[12] Vivência Afetivo-Sexual: Duplo Padrão Sexual | Livro Dimensões Sociais da Saude na psicologia Clínica, Edições Aloendro

Health (i)literacy: Sexual Behaviour in Childhood and Adolescence

Sexuality, specifically intimacy and affective relationships, are extremely relevant throughout human development, and it is important to consider sexuality in all its forms and manifestations from the earliest stages.

Sexual behaviors will emerge naturally during childhood and adolescence for most individuals and may be considered normative or, on the contrary, non-normative, commonly considered normal and non-normal, the latter in the sense of being disruptive or intrusive for themselves or others. individuals. Considering the predictive value of non-normative sexual behaviors in children with their possible previous sexual abuse or violence, as well as their relationship with a greater probability of these young people themselves developing violent sexual behaviors in adulthood, it is advisable to pay special attention to their sexual development.

What is the relevance of this topic?

Scientific studies reveal a lack of information on the part of parents, health professionals, and teachers about sexuality and sexual behavior in childhood and adolescence of their children, patients, and students respectively. This misinformation often leads to some patterns of sexual behavior being wrongly considered a disease or undervalued, having an impact on the present and future lives of these children and adolescents[1]^,[2],[3].

Furthermore, within the scope of understanding sexual violence, several scientific studies manage to relate the fact that children and young people have been victims of sexual abuse with an increase in persistent and inappropriate sexual behavior[4]^{,[5],[6],[7],[8]}, and that many sexual aggressors in adulthood began sexually violent and aggressive behaviors during adolescence[9].

What are normative and non-normative sexual behaviors for each age group?

The development of sexual behavior is closely related to the family and social context, with the family and peer groups playing an extremely important role in this context, particularly regarding intimacy and affection. In this context, it should be noted that culture acts as a relevant influence in understanding what are or are not normative behaviors. This assessment is dependent on social and family contexts, whose greater permissiveness or restriction will condition the assessment of sexual behaviors².

What is expected to happen during sexual development?

For a correct assessment and approach to sexual behaviors, it is important to understand the main aspects of normative sexual development in young people, since, in this way, non-normative sexual behaviors are more easily identified[10].

The development is logical and progressive, and a phase must be passed to reach a new one. Thus, assuming that it is a process, it seems to be relevant to analyze sexual behaviors in the various initial stages of development – individually and as a whole – with an understanding of their repercussions in adult life and the development of sexually violent behaviors. Even before adolescence, namely in childhood and pre-adolescence, sexuality is present and sexual behaviors begin to emerge in these young people in the context of their daily lives^2,3,10.

Childhood: Specifically, in children of preschool age, it is commonly found in both sexes the existence of genital stimulation, attempts to be in close contact with other individuals, as well as looking at them when they are undressed¹⁰. What is expected in the case of children, based on the available evidence and with due regard for the prevailing sociocultural influence, is that, until around 4 years of age, they learn to inhibit physical aggression, and those who do not do so will have more difficulty in doing so later. Furthermore, it is expected that from the age of 5 onwards, children will stop touching their genitals in public, progressively prioritizing their realization of privacy¹⁰. In contrast, other types of practices, namely simulating acts or sounds of a sexual nature or sexual stimulation with objects, are rare and may indicate that the child has been exposed to adult sexual behavior or that he or she has been the victim of sexual abuse³– in this case, the behaviors are no longer within the normal range and must be carefully addressed by caregivers and health professionals.

Pre-adolescence: At this stage, masturbatory behaviors begin to be explored, there is an increase in curiosity for nudity, and the questioning of parents about sexuality and sexual relations increases¹⁰. However, there is a greater description of the demonstration of sexual behaviors, concerning current sociocultural norms. It may also be considered non-normative the existence of a constant concern about the theme of sex, and sexualized relationships with various people. Furthermore, and very importantly, it should be a warning sign when young people associate sexual behavior with aggression. According to researcher John Bancroft¹⁰, what happens in these cases is that sex is used as gratification in the context of negative emotional states, and it may be associated with the development of sexual aggressiveness[11].

Adolescence: It is known that this is an extremely challenging and complex phase in different aspects, namely in terms of physical changes, gender identity, sexual orientation, love relationships, and relationships with friends and family, among others[12]. It is a phase of personality reorganization, which entails changes, adaptations, and the search for answers to individual unique needs – it is the discovery of oneself and the other. In this process, the family, school, and peers are the main players in the construction of the personality of young people, in the revision of sexual patterns with consequent impact on the acquisition of a sexualized image of themselves, and in the establishment of interaction norms¹². At this stage of development, there is more frequent sexual contact with other people, although these contacts vary individually regarding, for example, their frequency³. In adolescence, sex is often used as a form of individual affirmation before family and peers, which is why it is essential to demystify sexuality issues among young people and their families¹⁰.

In any of the phases described above, it is important to find out with the caregiver of the child or young person about when they noticed this behavior, if there were recent stressors at the family level, if the sexual behavior is solitary or if it involves other people, the frequency with what occurs and if this frequency has changed, where it occurs, if it is a disruptive, intrusive, coercive or forced activity, if the child is more anxious or fearful during sexual behavior, if there are any emotional or behavioral problems that have been previously diagnosed in the child or young person, if there is violence at home, if the child has access to sexual material and content and, finally, to see if the possibility of sexual abuse has already been discussed with the child⁶. In general, we should be concerned about sexual behavior that causes emotional distress, anxiety, and physical pain to the child or young person, repeated penetration of the vagina or anus with objects or fingers, persistent sexual behavior whose distraction or interruption makes the child angry, associated behaviors aggression, if they are frequent and part of their routine, if they involve coercion of other children or young people, explicit imitation of sexual intercourse, among others⁶.

Having identified non-normative sexual behavior, who can we turn to as parents, caregivers, and educators?

The role of the Family Doctor is decisive in identifying and classifying sexual behavior in these age groups, as it is this health professional who accompanies individuals from birth, knows their context, and has a close relationship that allows them to access more easily to contents of the sexuality of its users, without, however, invading their privacy. Furthermore, in the case of sexual behaviors that are considered appropriate for the age in question and that are transitory, it is the Family Doctor who must advise the parents or caregivers, reassuring them of the normality of sexual development. At the same time, he is the one who accompanies and monitors the evolution of these behaviors, with the eventual need for referral to Child Psychiatrists. Knowing the context in which these children and adolescents live allows the Family Doctor to better classify sexual behavior as appropriate or not for the age group. This is because, as previously mentioned, scientific studies show an association between parental inconsistency, violence, sexual abuse or neglect, and the development of inappropriate sexual behavior – in this case requiring referral and intervention as early as possible.

Sexuality is something natural and innate to human beings that allows the reproduction of the human species and its sustainability in the world in which we live. Healthy learning that respects human beings and their rights is essential for the biopsychosocial well-being and prosperity of each person in the present and in the future at any time in their lives. Health professionals, parents, and educators play a fundamental role in the healthy and prosperous development of children and adolescents, where respectful and dignified action is expected in favor of human development and positive sexual behavior in children and youth.